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救急搬送証明申請書・委任状

救急搬送証明申請書・委任状の詳細
申請書様式

救急搬送証明申請書・委任状(PDF:37.5KB)

様式の説明

救急搬送証明書の交付を申請するときに提出して下さい。

手数料

1通につき200円(銀行振込)

受付窓口

御坊市消防署 救命救助係

備考

申請ができる者は次のとおりとする。

  1. 救急搬送した傷病者及びその同居家族
  2. 救急搬送した傷病者の血族2親等以内の者
  3. 救急搬送した傷病者を雇用する法人の管理者
  4. その他消防長が特に必要と認める者

代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
郵送による申請も可(返信用の郵券が必要です)

申請書(様式)のサイズ

A4

問い合わせ先

御坊市消防署 救命救助係

〒644-0011

和歌山県御坊市湯川町財部221番地1

電話:0738-22-8299 ファックス:0738-22-5192

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申請書ダウンロード