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救急搬送証明申請書・委任状

救急搬送証明申請書・委任状の詳細
申請書様式

救急搬送証明申請書・委任状(PDF:37.5KB)

様式の説明

救急搬送証明書の交付を申請するときに提出して下さい。

手数料

1通200円

受付窓口

御坊市消防署 救命救助係

備考

申請ができる者は次のとおりとする。

  1. 救急搬送した傷病者及びその同居家族
  2. 救急搬送した傷病者の血族2親等以内の者
  3. 救急搬送した傷病者を雇用する法人の管理者
  4. その他消防長が特に必要と認める者

上記1~3の方が申請する場合は、委任状は必要ありませんが、それ以外の方が申請する場合は、搬送された本人様からの委任状が必要になります。委任状は、すべて委任者が記入してください。                                     郵送で請求される場合は、上記申請書に加え、本人確認書類の写し・手数料分の定額小為替・送り先を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封してください。                                 ご不明な点は、御坊市消防署の救命救助係までお問い合わせください。

申請書(様式)のサイズ

A4

問い合わせ先

御坊市消防署 救命救助係

〒644-0011

和歌山県御坊市湯川町財部221番地1

電話:0738-22-8299 ファックス:0738-22-5192

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