現在の位置

子ども医療費支給申請書

子ども医療費支給申請書の詳細
申請書様式

子ども医療費支給申請書(PDF:75.2KB)

様式の説明

自己負担した医療費の払い戻しの申請をするときに使用します。

(県外の医療機関で受診したときや、受給資格証を提示せずに受診したときなど)

受付期間

開庁時の勤務時間内

受付窓口

御坊市役所 健康福祉課 福祉医療係(市役所2階)

申請に必要なもの
  1. 領収書(保険診療額等が確認できるもの)
  2. 印鑑
  3. 振込先がわかるもの(通帳等)
  4. 受給資格証、健康保険証

その他、必要に応じて提出していただく書類があります。

備考

払い戻しの対象となるのは、保険診療の自己負担分です。
入院時の食事代や差額ベッド代、予防接種、健診、薬の容器代、文書料などは対象外です。

なるべく受診から一年以内に手続きを行ってください。

問い合わせ先 御坊市 市民福祉部 健康福祉課
〒644-8686
和歌山県御坊市薗350番地
電話:0738-23-5645 ファックス:0738-24-2390
お問い合わせフォーム

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。