現在の位置

一般不妊治療費助成申請書

一般不妊治療費助成申請書の詳細
申請書様式

一般不妊治療費助成案内(PDF:240.5KB)

一般不妊治療費助成申請書(PDF:72.6KB)

様式の説明

 一般不妊治療費の助成申請を行うとき

受付期間

 開庁時の勤務時間内

受付窓口

 御坊市役所 健康福祉課 母子保健係 (市役所2階)

申請に必要なもの
  1. 御坊市一般不妊治療費助成申請書(別記第1号様式)
  2. 一般不妊治療医療機関受診等証明書(別記第2号様式)
  3. 助成対象者が一般不妊治療に要した額を確認できる、医療機関又は助産所が発行した領収書(原本)
  4. 同意書
  5. 申請者の通帳と認印
備考

 申請は、治療を受けた日の属する年度内(3月末まで)にしてください。
 ただし、治療が1月末まである場合は4月末まで、2月まである場合は5月末まで、3月まである場合は6月末までにしてください。

届出書(様式)のサイズ

 A4

問い合わせ先 御坊市 市民福祉部 健康福祉課
〒644-8686
和歌山県御坊市薗350番地
電話:0738-23-5645 ファックス:0738-24-2390
お問い合わせフォーム

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。