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重度心身障害児者医療費支給金交付請求書

重度心身障害児者医療費支給金交付請求書の詳細
申請書様式

重度心身障害児者医療費支給金交付請求書(PDF:211.6KB)

様式の説明

県外受診や受給者証を提示せず受診し、支払った医療費の償還請求を行うとき

受付窓口

御坊市役所 健康福祉課 障害福祉係 (市役所2階)

申請に必要なもの
  1. 保険診療額が確認できる領収書(コピーは不可)
  2. 受給者証
  3. 健康保険証
  4. 印鑑
  5. 振込先のわかるもの

その他、必要に応じて提示・提出していただく書類があります。

備考

医療費助成の対象となるのは、保険診療による医療費の自己負担分だけです。
入院時の食事代や保険のきかないもの(差額ベット料等)は対象になりません。

問い合わせ先 御坊市 市民福祉部 健康福祉課
〒644-8686
和歌山県御坊市薗350番地
電話:0738-23-5645 ファックス:0738-24-2390
お問い合わせフォーム

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