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ひとり親家庭医療費支給申請書


届出書様式(PDF)  ひとり親家庭医療費支給申請書

 申請書(様式)の説明

 県外受診や受給者証を提示せず受診し、支払った医療費の償還請求を行うとき 

届出書(様式)のサイズ

 A4

受付期間

 開庁時の勤務時間内

受付窓口

 御坊市役所 健康福祉課 福祉医療係 (市役所2階)

必要なもの

 
 @保険診療額が確認できる領収書(コピーは不可)
 A受給者証
 B健康保険証
 C印鑑
 D振込先のわかるもの
 ※その他、必要に応じて提示・提出していただく書類があります。
 

留意事項

 医療費助成の対象となるのは、保険診療による医療費の自己負担分だけです。
 入院時の食事代や保険のきかないもの(差額ベット料等)は対象になりません。

お問い合わせ先

 644−8686 御坊市薗350番地
 御坊市役所 健康福祉課 福祉医療係
 TEL 0738−23−5645 



このページに関するご意見、お問合せ先
御坊市市民福祉部健康福祉課  (電話:0738-23-5645