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地域密着型サービス(事業所向け)

申請書類等様式について

 御坊市指定地域密着型サービスに関する各種届出等に使用する様式につきましては、以下のものをダウンロードしてご利用ください。

様式第1号 指定申請書(WORD:60KB)

様式第2号 変更届出書(WORD:42.5KB)

様式第3号 廃止・休止・再開届出書(WORD:35KB)

様式第4号 指定辞退届出書(WORD:33KB)

様式第5号 指定更新申請書(WORD:47.5KB)

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独・併設型)(EXCEL:22.5KB)

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(EXCEL:23.6KB)

付表3 小規模多機能型居宅介護(EXCEL:30.9KB)

付表4 認知症対応型共同生活介護(EXCEL:23KB)

付表9 地域密着型通所介護(EXCEL:18.1KB)

参考様式1 勤務形態一覧表(汎用)(EXCEL:16.3KB)

参考様式1 勤務形態一覧表(通所系)(EXCEL:36.2KB)

参考様式1 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(EXCEL:38.5KB)

参考様式2 管理者経歴書(EXCEL:16.2KB)

参考様式3 平面図(EXCEL:11.9KB)

参考様式4 設備等一覧表(EXCEL:11.8KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL:10.6KB)

参考様式6 誓約書(EXCEL:596.7KB)

参考様式7 介護支援専門員一覧(EXCEL:10.6KB)

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(WORD:34KB)

参考様式9 役員名簿(WORD:65.5KB)

参考様式10 運営推進会議(WORD:30.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:51.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:88KB)